En phlébologie, la décision thérapeutique découle directement de la cartographie. Un examen incomplet conduit à traiter le mauvais segment, et à voir récidiver.
L'examen se fait debout
C'est la première règle, et la plus souvent négligée. L'exploration du réseau veineux superficiel en décubitus sous-estime ou fait disparaître les reflux. Le patient doit être en position debout, en appui sur le membre controlatéral, membre exploré en légère rotation externe et détendu.
Ce que la cartographie doit établir
- La perméabilité du réseau profond — préalable absolu : le réseau superficiel peut être une voie de suppléance qu'il ne faut surtout pas supprimer
- La compétence des jonctions saphéno-fémorale et saphéno-poplitée
- Le trajet et le calibre des troncs saphènes, segment par segment
- Le point de fuite exact et l'étendue du reflux, avec sa durée
- Les perforantes incontinentes
- Les variations anatomiques, fréquentes et déterminantes pour le geste
Le reflux se recherche par manœuvres de chasse ou de Valsalva, et se caractérise par sa durée — un reflux physiologique bref ne se confond pas avec un reflux pathologique prolongé.
Les réglages qui font échouer l'examen
Les flux veineux sont lents. Une PRF réglée pour l'artériel les efface purement et simplement, et fait conclure à tort à une occlusion ou à une absence de reflux. Il faut abaisser l'échelle de vitesse, abaisser le filtre de paroi, et appliquer une pression de sonde minimale — appuyer collabe la veine et supprime le flux qu'on cherche à voir.
Le positionnement des techniques
Les techniques endoveineuses, thermiques ou non thermiques, ont progressivement pris la place de la chirurgie d'exérèse dans de nombreuses situations. Leur point commun est d'être guidées par l'échographie : le repérage, la ponction, le positionnement du dispositif et le contrôle se font sous contrôle échographique permanent. La maîtrise de l'imagerie n'est donc plus séparable du geste thérapeutique.
Le choix entre les approches dépend du calibre, du trajet, de la profondeur du tronc concerné et de l'anatomie de la jonction — autant d'éléments que seule la cartographie fournit.
La compression reste au centre
Quelle que soit la technique employée, la compression post-interventionnelle et l'observance du patient pèsent lourd sur le résultat. C'est un point à expliquer avant le geste, pas après.
Voir la formation aux techniques avancées en phlébologie, et pour les bases de l'exploration vasculaire, la formation écho-Doppler artériel et veineux.
